Приложение 1
к Правилам приёма на обучение
по образовательным программам дошкольного образования
МБДОУ «Детский сад № 5 комбинированного вида г. Бокситогорска»
Регистрационный
номер ____
Дата регистрации ______________
Заведующему муниципальным бюджетным
дошкольным образовательным учреждением
«Детский сад № 5 комбинированного вида
города Бокситогорска»
Новиковой Светлане Алексеевне
от __________________________________
________________________________________________________
Ф.И.О. родителя (законного представителя)
Реквизиты документа, удостоверяющего
личность родителя (законного представителя
ребенка:
______________________________________
___________________________ ___________
Номер телефона (при наличии):
_______________________________________
Адрес электронной почты (при наличии):
_______________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего
установление опеки (при наличии):
_____________________________________
_____________________________________
Прошу принять _______________________________________________________________________,
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка
«_______»_______20____ года рождения в группу _______________________________направленности
(вписать направленность группы: общеразвивающей, компенсирующей, комбинированной,
оздоровительной)
с _______________20____года.
(указывается желаемая дата приема)
Необходимый
режим
пребывания
ребенка:
__________________________________________________________
(указывается режим пребывания: полного дня (10,5-12 часов), сокращенного дня (8-10 часов)
Реквизиты свидетельства о рождении ребенка _____________________________________________________
(№, серия, дата выдачи, кем выдан, номер актовой записи)
Адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) ребенка
_____________________________________________________________________________________________
Сведения о втором родителе:
_____________________________________________________________________________________________
Ф. И. О. (при наличии) родителя (законного представителя) ребенка
Реквизиты документа, удостоверяющего личность второго родителя (законного представителя) ребенка:
_____________________________________________________________________________________________
(наименование документа, №, серия, дата выдачи, кем выдан)
_____________________________________________________________________________________________
Номер телефона (при наличии) _________________________________
адрес электронной почты (при наличии) _________________________
Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного
образования и (или) создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка –
инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии) – имеется; не
имеется (нужное подчеркнуть)
Сведения о выборе языка образования моего ребенка:
__________________________________________________________________________________________
(указать язык образования в соответствии с реализуемой образовательной программой, в порядке,
установленном законодательством об образовании и локальным нормативным актом образовательной
организации)
Сведения о выборе родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе
русского языка как родного языка, иностранного (при наличии):
__________________________________________________________________________________________
(указать язык обучения и воспитания в соответствии с реализуемой образовательной программой, в
порядке, установленном законодательством об образовании и локальным нормативным актом
образовательной организации)
С Уставом организации, осуществляющей образовательную деятельность, со сведениями о дате
предоставления и регистрационном номере лицензии на осуществление образовательной деятельности
(лицензией на осуществление образовательной деятельности), с образовательными программами и другими
документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и
обязанности воспитанников, используемыми методами обучения и воспитания, образовательными
технологиями ознакомлен (а)
Дата ______________20__г.
____________(_______________) Подпись (расшифровка подписи)
____________(_______________) Подпись (расшифровка подписи)
Согласен(на) на обработку моих персональных данных и персональных данных ребенка в порядке,
установленном законодательством Российской Федерации:
Дата ______________20__г.
____________(_______________) Подпись (расшифровка подписи)
